Rinoscopia: introducción a la técnica endoscópica de la nariz para exploración diagnóstica y operatoria

                  

Flores Alés, Andrés J., Luengo Ruiz, Mercedes, E. y Gutierrez Aragón, Jesús A. Miembros de AEVEDI.

Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).

 

Dirección para contactar a los autores: aflores@vnet.es
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Introducción

La rinoscopia se define como el examen endoscópico de la cavidad nasal mediante un endoscopio rígido o flexible.

Permite la visualización directa de la mucosa nasal, realizar toma de muestras (biopsias, citología, cultivos) seguras bajo control visual y algunos procedimientos operatorios como la extracción de cuerpos extraños; es pues un buen medio diagnóstico que evita la rinotomia y es muy util combinado con otras tecnicas de diagnóstico por imagen.

Su mayor inconveniente es tal vez el que hay que realizarlo bajo los efectos de una anestesia general profunda.

 

Anatomía de la cavidad nasal

La funcionalidad de la cavidad nasal, independientemente de la olfatoria, muy desarrollada en el perro, es el calentamiento y filtrado del aire inspirado que pasa a través de un sistema de pasadizos estrechos entre los cornetes, los meatos dorsal, medio y ventral, de los cuales éste último está limitado por un canal cartilaginoso, el meato nasofaríngeo hasta llegar a la abertura nasal posterior.

Antes de iniciar cualquier procedimiento endoscópico es conveniente hacer un breve recuerdo de las particularidades anatómicas de la región a explorar. Los que estudiamos en la Facultad de Cordoba tenemos como referencia básica los textos de Sandoval y Aguera pero en cualquier otro libro de anatomía se puede apreciar que la cavidad nasal del perro no es de estructura nada simple comparada a la de las personas.

La nariz del perro no sobresale del plano general de la cara, sino que queda incorporado a ella como dorso de la nariz, estando limitada rostralmente por la trufa, generalmente pigmentada y que por no poseer glándulas propias locales se mantiene siempre húmeda gracias a las desmbocadura de las lágrimas por el orificio nasolagrimal, así como a la secreción de glándulas del atrio nasal.

Los orificios o fosas nasales, cartilaginosos, son relativamente estrechos del perro; ello junto a la estructura propia del atrio nasal, limita el flujo directo de aire hacia la cavidad nasal. Por el atrio nasal, que se encuentra inmediatamente después de los orificios, discurre un pliegue procedente del suelo de la cavidad, en forma de ala, cuyo engrosamiento rostral, visible desde el exterior, tiene forma de hoz.

Endoscópicamente lo que nos interesa es la cavidad nasal, que va desde los orificios nasales externos hasta las coanas de la faringe y está dividida en dos cámaras simétricas, derecha e izquierda, por el tabique nasal, básicamente cartilaginoso, pues es óseo sólo en su porción distal; cada cámara es bastante abrupta y compleja, dado el gran desarrollo de las conchas ventral y etmoidales, tanto es asi que Gerlach y Backhaus la comparan a una obra maestra de arquitectura.

La concha nasal dorsal es bastante simple comparada a la concha nasal ventral ya que desde su lámina principal, enrollada ventralmente, se inician otras cinco láminas secundarias, a su vez ramificadas. La cámara nasal caudal contiene los cornetes etmoidales (ectocornetes) que se extienden hacia el seno frontal, formando una estrecha comunicación ósea entre el seno frontal y la cavidad nasal o placas cribiformes. Las conchas etmoidales están formadas por tres endoturbinados y seis ectoturbinados, de los que los dos primeros inciden en el seno frontal. El meato ventral comunica lateralmente por un gran orificio (abertura nasomaxilar) con el receso maxilar.

Prescindiendo de la estrecha porción rostral que comprende el vestíbulo nasal y de la porción caudodorsal representante de la región olfatoria, cubierta por la mucosa olfativa, de aspecto más espeso y casi siempre gris, que contiene millones de receptores, la cavidad nasal queda en su mayor parte constituida por la porción media o región respiratoria. Esta región y la superficie correspondiente del septo nasal está revestida por una mucosa de epitelio ciliado seudoestratificado (epitelio respiratorio), con glándulas serosas y mantenidas por una submucosa que diferencia abundantes plexos venosos. Una visión rápida a cualquier atlas de la anatomía de la cabeza nos sorprenderá con el riquisimo aporte sanguineo que irriga a la mucosa nasal: esta irrigación sanguínea se origina de las arterias carótidas externas a través de las ramas de la arteria maxilar, incluyendo las arterias esfenoidales, etmoidal, palatina mayor, nasal dorsal, nasal lateral y labial maxilar. Esta rica vascularización permite el calentamiento del aire inspirado a la vez que mantiene la humidificación por la evaporación de las secreciones glandulares, gracias a la gran superficie de expansión de la mucosa y submucosa por las anfractuosidades de las conchas y meatos.

 

Indicaciones

Las indicaciones según todos los autores consultados son:

Descarga nasal

Estornudos

Molestia o dolor nasal

Epistaxis

Ulceración de la mucosa nasal

Respiración estentórea

Náuseas

Deformación nasal o nasofaríngea

Traumatismo

Enfermedad dental

Toma de muestras para citología

Toma de muestras para cultivos

Toma de biopsias

Extracción de cuerpos extraños

Las dos últimas indicaciones son en la práctica de la medicina veterinaria de pequeños animales las de mayor interés.

Es util para hacer diagnósticos diferenciales entre:

Neoplasias

Micosis (Aspergillosis)

Parásitos (sanguijuelas,...)

Cuerpos extraños

Rinitis de diversa etiología

 

Equipo e instrumental

Todos o casi todos los que nos dedicamos a la medicina veterinaria en perros hemos utilizado en alguna ocasión el socorrido otosscopio de pilas para, ayudados con las pinzas de cocodrilo, extraer aquella espiga que provocaba episodios de estornudos. ¿A que sí?. En esa ocasión quedamos como reyes ante nuestros clientes pero solo nosotros sabemos que eso se hace por salir del apuro y no es realmente lo más adecuado para trabajar bien, es decir, con comodidad y con seguridad, viendo lo que en cada momento hacemos. El otoscopio es pues un buen instrumento para una exploración superficial y ligera pero para realizar una rinoscopia seria y detallada nececitamos un instrumental adecuado.

Para la rinoscopia rostral empleamos habitualmente como endoscopio un telescopio rígido de 2’7 mm de diámetro y de 30º de ángulo de visión, que permite una exploración más fácil con escasos movimientos de rotación. Puede emplearse igualmente de otros angulos. Este diámetro de telescopio es adecuado para la mayoria de nuestros pacientes caninos. Opticas de mayor tamaño, como la de 5 mm solo es de utilidad en perros de razas grandes o gigantes.

Para la rinoscopia caudal lo ideal sería un broncoscopio o un gastroscopio pedíatrico de 8 mm, pero nosotros utilizamos el videoendoscopio flexible de 12 mm, que es el gastroscopio normal que utilizamos en las exploraciones endoscopicas del aparato digestivo.

Es decir, combinamos la endoscopia rígida con la flexible, lo cual da un amplio abanico de observación directa de la mucosa nasal.

Al obtener una visión directa de la mucosa logramos una información de gran valor que condiciona el protocolo a seguir en respuesta a las lesiones encontradas, que podrá ir desde una simple observación y vigilancia clínica, hasta una cirugía abierta, pasando por un procedimiento operatorio menor como toma de biopsias o extracción de CE por aberturas naturales.

Material completo para la realización de una rinoscopia

MATERIAL	INSTRUMENTAL
Mesa con posicionador	Endoscopio rígido de 2’7 mm y 30º
Sonda endotraqueal	Fuente de luz
Abrebocas	Cable de fibra óptica
Sonda de Foley	Endoscopio flexible
Sondas uretrales	Vaina de citoscopio
Jeringa grande	Aspirador y tubo de aspiración
Solución de lavado (solución salina fisiológica)
Gotero para infusión de líquidos
Hisopos estériles

Podemos disponer además de otro material si pretendemos pasar desde una rinoscopia diagnóstica a una rinoscopia quirúrgica. Este material recomendado es:

MATERIAL E INSTRUMENTAL ADICIONALES
Pinzas de biopsias	Botes para biopsias
Cepillos de citología	Solución de formalina
Pinzas de dientes de ratón	Pinzas de electrocoagulación
Electrobisturí

Como equipo de documentación podemos disponer de una torre de videolaparoscopia compuesta por un monitor de alta resolución, una cámara de vídeo acoplada a la óptica del laparoscopio (al que le llega la fuente de luz mediante el cable de fibra óptica). En nuestro Hospital disponemos también de un videograbador-reproductor y de una impresora de fotografías.

Con esta torre de videoendoscopia se logra un buen trabajo en equipo, al estar todas las personas que en ese momento estén en quirófano participando de manera activa en la exploración.

Podemos ver simultáneamente lo que acontece en la cavidad nasal, trabajamos de manera cómoda y segura al poder estar de pie y mirando a través del monitor de TV, que da una magnífica calidad de imagen, y posteriormente podemos estudiar con más detenimiento los distintos procedimientos, gracias a que solemos grabar las intervenciones y hacer algunas fotografías de la exploración para facilitársela posteriormente al propietario del paciente junto a un informe en forma de ficha endoscópica.

Esta torre se puede reducir a lo esencial y puede simplificarse hasta el punto de estar formada por un endoscopio rígido acoplado a la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica, con visión directa a través de la óptica.

Telescopio rígido de 2’7 mm de diámetro y de 30º de ángulo de visión.

 

Telescopio, cámara de video y cable de fuente de luz antes de su conexión.

Telescopio, cámara de video y cable de fuente de luz antes de su conexión. Pinzas de cocodrilo.

Telescopio, cámara de video y cable de fuente de luz ya conectados. Pinzas para toma de biopsias o retirada de cuerpos extraños y vaina de cistoscopio.

Telescopio, cámara de video y cable de fuente de luz ya conectados. La vaina de cistoscopio está colocada y la pinza de biopsias discurre a través del canal del ciscoscopio apropiado para tal fin.

Visión desde otro ángulo.

Cabezal del videoendoscopio flexible de 12 mm.

Cabezal del videoendoscopio flexible de 12 mm y extremo del tubo en el que se aprecian el orifio de salida del canal endoscópico, la lente y la fuente de luz.

Videoendoscopio flexible de 12 mm.

Videoendoscopio flexible de 12 mm con la pinza de biosia en posición.

Pinza de biopsia en posición cerrada.

Pinza de biopsia en posición abierta.

Torre de endoscopia y material necesario para realizar una rinoscopia preparado para ser utilizado después de haber comprobado su perfecto funcionamiento.

Torre de endoscopia, equipo de anestesia inhalatoria y material necesario para realizar una rinoscopia preparado para ser utilizado después de haber comprobado su perfecto funcionamiento.

Mesa

La exploración rinoscópica debe realizarse en una mesa movible, lo ideal sería hidráulica o eléctrica. Si no fuera así ha de tenerse presente que, sobre todo si se trabaja directamente mirando a través de la optica la cabeza del perro tiene que estar a la altura del veterinario endoscopista, pues así se hará una exploración en postura cómoda sin forzar la espalda y evitaremos lumbalgias. En este supuesto que se trabaje sin monitor de TV no debe obviarse el uso de material protector, como gafas y mascarilla: el uso de guantes se presupone.

 

Valoración del paciente

En la valoración del perro con síntomas de rinitis por supuesto que no se puede prescindir de la anamnesis, reconocimiento físico, analítica básica (sobre todo la determinación del microhematocrito) y radiología.

En la exploración general se prestará especial atención al reconocimiento de la cabeza: palpación de los huesos de la cara, sensibilidad al dolor, engrosamientos, síntomas de perforación, así como a los ganglios linfáticos regionales, ojos, cavidad bucal, laringe y faringe.

La analítica podrá ser más amplia en dependencia del estado general del paciente, de la edad, etc., y en este caso seguimos el criterio de chequeo preanestésico recomendado por Faulkner.

En cuanto a la radiologia se deberian hacer proyecciones en distintas posturas de la cavidad y senos nasales. latero-lateral, ventrodorsal con la boca abierta, dorsoventral con la placa colocada entre los dientes y otra de senos frontales.

Lo ideal sería poder realizar tambien exploración con TAC y RM pero lamentablemente estas técnicas de diagnóstico por imagen aún no están al alcance práctico de la mayoría de nuestras clínicas. Es una pena pues esta comprobado que son técnicas de mucha mayor seguridad diagnóstica que las radiografías simples.

Bueno, pues si tras estas pruebas diagnósticas no invasivas existen dudas de la conveniencia o no de realizar una rinotomía exploradora optamos por realizar una rinoscopia, que es una técnica de mínima invasión preferible a la tradicional cirugía abierta.

 

Técnica de exploración

Preparación del equipo

Comprobación de que todo el material necesario está a mano y funciona correctamente. Esto ha de hacerse siempre antes de iniciar el procedimiento y por supuesto antes de anestesiar al perro.

Preparación del paciente

Dependiendo del estado del animal y de su carácter se aplicará o no sedación. Se mantendrán abiertas una o varias venosas con catéteres y aporte de fluidoterapia: ello facilitará la administración de farmacos si fuera necesario.

Anestesia

La rinoscopia ha de realizarse siempre bajo el efecto de una anestesia general profunda.

Nosotros aplicamos rutinariamente inducción anestesica con productos endovenosos y mantenemos con anestesia gaseosa con sonda endotraqueal.

Paciente intubado y anestesiado. se puede apreciar que tiene una vía de fluidoterapia abierta.

En el supuesto de querer utilizar anestesias parenterales ha de combinarse con la infiltración de anestésicos locales en nariz (para evitar el reflejo del estornudo) y siempre proteger a la traquea mediante sonda. Ello prevendrá la aspiración de líquidos a los pulmones.

Posición del paciente

Si hacemos una rinoscopia rápida aprovechando otra exploración endoscópica como por ejemplo la esofagogastroduodenoscopia, esta podrá hacerse en decubito lateral. No obstante lo ideal es posicionar al perro en posición esternal o, mucho mejor, en decúbito dorsal, que es el que recomendamos, con la cabeza extendida y fijada a la mesa.

El perro se colocará de frente al veterinario y con la cola al monitor de TV.

 

Posición del paciente al que se le va a realizar una rinoscopia.

Visión más cercana.

Exploración

La exploración deberá seguir un orden sistemático.

Hisopado nasal

En el supuesto de existir descarga nasal, se limpia externamente la trufa y con n hisopo esteril se toma una muestra para cultivo-fungograma y cultivo-antibiograma.

Toma de muestras con un hisopo estéril para poder realizar un cultivo-antibiograma y cultivo-fungograma .

Rinoscopia caudal

Se realiza la exploración de la nasofaringe y de las coanas. Para ello utilizamos el endoscopio flexible introduciendolo paralelo al paladar hasta la laringofaringe y mediante maniobra retrovisión reconoceremos hasta visualizar perfectamente las dos coanas. En caso de tratarse de un perro muy pequeño esta rinoscopia puede realizarse dirigiendo la luz del endoscopio rígido a un espejo dental a la vez que se levanta la parte caudal del paladar blando con unas pinzas de allis.

En un perro sano la mucosa es de color rosa pálido, con finos vasos sanguíneos submucosos, sin existencia de descarga de ningún tipo. Veremos las aperturas de las trompas de Eustaquio como dos pequeñas elevaciones blancas, debido a la reflexión de la luz. Avanzando rostralmente veremos las dos coanas caudales divididas por el septo.

 

Imagen de la colocación de la sonda endotraqueal bajo directa visión endoscópica.

Sonda endotraqueal colocada, con visión del espacio dorsal por donde penetra el endoscopio flexible.

Entrada del videoendoscopio flexible para la realización de una rinoscopia caudal.

Vista desde otro ángulo.

La misma vista anterior, pero con la torre de endoscopia al fondo.

Paciente intubado al que se ha colocado una sonda de Foley en la nasofaringe.

Imagen en la que se puede apreciar dorsalmente la cavidad nasal y ventralmente la orofaringe, separadas por el paladar.

Nasofaringe.

Las elevaciones que se aprecian, se corresponden con la desembocadura de las trompas de Eustaquio.

Desembocadura de las trompas de Eustaquio en mayor detalle.

Coanas de la faringe y tabique nasal.

Visión más cercana de las coanas y del tabique nasal.

 

Irrigación nasal

Terminada la exploración de la zona caudal de la cavidad nasal introduciremos en la nasofaringe una sonda de Foley e inflaremos el balón sellando de esta forma la cavidad. A través de la sonda irrigaremos las narices con suero fisiológico o Ringer Lactato frio. Si se trata de un perro sano el líquido saldrá limpio. Si hay secrecciones anormales, y/o hemorragias, ello servirá para lavar las cavidades y permitir una correcta exploración durante la rinoscopia rostral. Tambien puede servirnos para recolectar por las ventanas nasales en un frasco esteril muestras para su posterior estudio citológico.

Imagen de la colocación de la sonda de Foley en la cavidad nasofaríngea para provocar un flujo intranasal de suero en dirección caudorostral.

Momento en el que se inicia el flujo de suero intranasal.

Dibujo esquematico ilustrativo de la colocación de las sonsas

 

Rinoscopia rostral

Esta técnica endoscópica tiene la misma premisa que las demás endoscopias. Nunca avanzar a ciegas, no tener prisas y ser cuidadosos. De esta forma aumentarémos la probabilidad de detectar anormalidades macroscópicas, identificar lesiones, y minimizar la hemorragia yatrogénica, la complicación que nos dificultará la exploración. Como siempre decimos la habilidad del veterinario endoscopista es la de diferenciar la anatomía endoscópica normal de la patológica. Para ello es una buena práctica realizar siempre primero el reconocimiento de la parte normal de la nariz para tener un patrón comparativo al explorar la patológica. El endoscopio se debe introducir por la trufa con sumo cuidado dirigiendolo medialmente y siempre, insistimos, bajo visión directa, se va explorando evaluando cada meato nasal de abajo arriba y de rostral a caudal extendiendolo lo más lejos que sea posible sin producir daño.

 

Momentro previo a la introducción del telescopio rígido para la realización de la rinoscopia.

Telescopio rígido en la cavidad nasal durante la realización de la rinoscopia.

Telescopio rígido con vaina de cistoscopio. Como se ve, se puede provocar un flufo de suero en dirección rostro-caudal que en ocasiones es de interés.

Momentro previo a la introducción del telescopio rígido con vaina de cistoscopio para la toma de biopsias durante una rinoscopia.

Telescopio rígido con vaina de cistoscopio ya introducido en la fosa nasal para la toma de biopsias.

De esta manera visualizaremos las grandes cámaras de la nariz, pero ciertas zonas serán imposibles visualizar debido a las discrepancias de tamaño entre el endoscópio y los pasajes nasales. Durante todo la rinoscopia es muy importante establecer un flujo continuo de líquidos para mantener lubrificada y limpias las mucosas así como para mantener la optica límpia; asimismo la solución electrolítica fria provoca la contracción de los vasos sanguíneos, con lo que disminuye la congestión de la mucosa. Esto lo conseguimos mediante la administración de líquidos por gravedad, a través de un gotero, desde una bolsa de suero suspendida, y administrado caudalmente por la sonda Foley y utilizando sondas urinarias acopladas a una jeringa grande o a un aspirador. La En perros medianos y grandes puede y debe trabajarse con la optica protegida dentro de una vaina de citoscopia, lo que permite irrigar y aspirar por la misma vaina y manipular a través de ella pinzas de biopsias o de cuerpos extraños si el caso lo requiere. No hay secretos, más que la combinación de limpieza permanente y la succión continua o intermitente que elimine moco, exudado y sangre, junto con paciencia, suavidad y minuciocidad.

La mucosa nasal normal es lisa y rosa, con mínima cantidad de líquido seroso – mucoide en superficie, aunque la coloración de los mucosa varia dependiendo de la proximidad de la punta del endoscopio, y del ángulo hacia donde se refleja la luz transmitida y así varia desde una coloración rojiza en las zonas más estrellas que el endoscopio presiona, hacia rosa pálido incluso blanco si el reflejo de luz es intenso.

Hallazgos endoscópicos patológicos son inflamación, cambio de color manifiesto, lesiones en masas, erosiones y hemorragias no producidas por la exploración, cuerpos extraños y parasitos. Como hallazgos patológicos podemos encontrar inflamación aguda, siendo la mucosa de color muy enrojecido, con aumento si cabe de la vascularización, por lo que sangra con suma facilidad al roce del endoscopio y existe igualmente acúmulo de secreción serosa o mucosa en los meatos. En la inflamación crónica, la mucosa está edematosa y seca, con aspecto abombado de color pálido. La imagen rinoscópica de la aspergilosís es característica, con acúmulos blanco-grisáceos o amarillentos y secreción viscosa, tras el lavado la mucosa es irregular y ulcerada. En las neoplasias la mucosa evidentemente alterada, con elevaciones de superficie lisa y/o ulcerada que ocupan espacio y provovan obstrucción de los conductos nasales impidiendo el paso del endoscopio. Los cuerpos extraños pueden ser muy evidentes, aunque lo normal es que esten escondidos tras un coágulo de sangrer o por moco. Es más raro encontrar parasitos cono sanguiguelas. Cualquier anormalidad detectada deberia documentarse en vídeo o fotografias si ello fuera posible.

 

Procedimientos de endocirugia en la cavidad nasal

La cirugía minimamente invasora que podemos hacer con esdoscopia nasal está limitada a la extracción de cuerpos extraños, polipectomia de pequeños tumores y toma de biopsias y otras muestras de tejidos sospechosos. Para ello nos ayudamos de las diferentes pinzas, rígidas o flexibles, introducidas paralela al endoscopio y bajo contról visual.

Esto pudiera parecer de poco valor pero es todo lo contrario ya que la rinoscopia permite la resolución del problema (cuerpos estraños tipo espigas) con un mínimo traumatismo del tejido circundante e igualmente das da un diagnóstico etiológico en la mayor parte de los casos con la ayuda de la histopatología.

 

 

Cuidados postoperatorios

Concluida la rinoscopia se examina y aspirar el área nasofaringea, se retira la sonda de Foley y se deja el manguito del tubo endotraqueal parcialmente inflado, para evitar aspiración traqueal, y se oxigena al paciente, hasta la recuperación del reflejo deglutor.

Por norma nosotros aconsejamos vigilancia en hospital del paciente durante al menos 12 horas tras cualquier procedimiento bajo anestesia general. En el caso concreto de la rinoscopia esto es más importante pues existe riesgo de epístaxis: por esta razón pueden estar indicados la administración parenteral de antihemorrágicos y/o glucocorticoides, así como una profilaxis preventiva de antibioticos.

Si hemos procedido a la toma de biopsias o a la extracción de cuerpos extraños no estaría de más la aplicación de hielo tritutado o solución de epinefrina en aplicación tópica.

 

Conclusión

La rinoscopia es una magnífica técnica diagnóstica para problemas o patologías localizadas en la nariz y puede ser de gran ayuda en los casos confusos donde la Rx y otras pruebas no fueron definitivas.

El instrumental necesario es muy básico y se puede utilizar el endoscopio que tengamos para otras técnicas endoscópicas, tanto rígido como flexible con lo cual podemos aplicarlo en muchos de nuestros pacientes consiguiendo así una mayor amortización y rentabilidad de dicho instrumental.

Por otro lado se puede documentar y mostrar al propietario las imágenes obtenidas (patológicas o no).

Al propietario del perro se le informará en qué consiste la técnica y a pesar de que los riesgos son mínimos, al igual que en otro procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo donde se requiere el uso de anestesia general, se solicitará la firma en la autorización escrita, y se le explicará la posibilidad de que tras la exploración exista epístaxis.