Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
Papel de la Endoscopia en las Colitis Crónicas *
*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.
EL PROPÓSITO DE ESTA BREVE EXPOSICION ES INTENTAR DEMOSTRAR EL IMPORTANTE PAPEL DE LA COLONOSCOPIA A LA HORA DE ABORDAR EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS DE INTESTINO GRUESO , ASI COMO ABOGAR POR LA PRECOCIDAD EN SU UTILIZACION A FIN DE EVITAR EL AGRAVAMIENTO DE LAS POSIBLES LESIONES MIENTRAS ESPERAMOS RESULTADOS CON TRATAMIENTOS O PRUEBAS DIAGNOSTICAS QUE CLASICAMENTE Y HASTA LA APARICION DE ESTAS NUEVAS TECNOLOGIAS SE HAN VENIDO APLICANDO.
INTRODUCCION:
Las patologias digestivas son una de las causas mas frecuentes de visitas al clínico de pequeños animales. Cada vez se nos exige mas a la hora de llevar a cabo el tratamiento y la resolución de los problemas de nuestros pacientes y contamos con unos propietarios cada vez mas preparados y más exigentes.
Cuando llega a nuestra consulta un animal con una historia de diarreas, heces mucosas, poco consistentes desde al menos dos semanas, con o sin perdida de apetito y-u otra variedad de síntomas asociados, nos enfrentamos a un cuadro típico de patología crónica digestiva. En primer lugar nuestro interés estriba en intentar localizar la causa de la diarrea. Para ello, recurrimos a una seria de análisis complementarios: Análisis de heces, coprocultivos, técnicas para localización de parásitos, frótis de mucosa de colon, radiografías con y sin contraste, hemogramas, bioquímica sanguínea, urianalisis; intentando descartar patologías como hipotiroidismo, linfomas, insuficiencia renal crónica, etc.En muchas ocasiones encontramos al agente causal del problema, o creemos haberlo encontrado y tras haber desparasitado al animal que presentaba una infestación por ascaridos o una coccidiosis, una giardiasis o una trichurosis; tras haber aislado en un cultivo todo tipo de patógenos intestinales como clostridios, salmonellas y campylobacter, e incluso agentes productores de colitis micoticas, e instaurar el tratamiento que pensamos va a ser definitivo, nos encontramos con que a veces en lugar de encontrar una clara mejoría, el animal sigue sufriendo su colitis y además el dueño tambien comienza a padecer ataques de incomprensión hacia el veterinario.
En estos casos, es posible que nos encontremos con un animal que presenta algún tipo de colitis crónica idiopática y que la única forma de llegar a la etiología del proceso sea mediante la inspección visual del órgano afectado así como de su correcto biopsiado. En este momento, el laboratorio nos dirá que es lo que tenemos entre manos, con un grado de fiabilidad bastante alto, y podremos instaurar lo antes posible un tratamiento que nos permita erradicar o al menos controlar dicho problema.
Tradicionalmente se han utilizado diferentes procedimientos para llegar al diagnóstico del proceso; mediante ellos, podemos tener una idea muy aproximada de lo que está ocurriendo. Toda esta serie de determinaciones conllevan una inversión de tiempo y material que hace que determinar el problema no siempre sea una tarea rápida ni fácil. En muchos casos la hematología nos ayudará a sospechar la presencia de una colitis eosinofílica o linfoplasmocitaria, pero hasta no llevar a cabo un examen endoscópico y obtener el diagnóstico a partir de las biopsias obtenidas, no tendremos la certeza de estar actuando con la mayor fiabilidad.
El diagnóstico en las c.c se basa en la evaluación de ciertos parámetros endoscópicos: Disminución de la luz del colón y su resistencia a la insuflación, presencia de erosiones, úlceras, depósitos de fibrina, áreas de fibrosis, inflamación y engrosamiento de la mucosa, existencia o no de sangrado y fragilidad de la misma a la hora de realizar la técnica. Dicho ésto, podremos encontrarnos procesos inflamatorios crónicos(colitislinfoplasmocitarias,ulcerativas,histiocíticas,granulomatosas,eosinofílicas),procesos neoplasicos, procesos relacionados con animales en situación de estrés.
COLITIS ULCERATIVA-HISTIOCÍTICA: Colitis del boxer
Etiología desconocida, afecta a boxers menores de 2 años, y en menor grado a animales de mayor edad.
En al hombre se considera secundaria a infecciones bacterianas del colon.
Suele presentarse en animales que proceden del mismo criadero, lo cual puede indicar el posible origen infeccioso de la enfermedad. Existe asimismo una clara predisposición genética.
Histológicamente difiere de las enteritis alimentarias, por lo tanto las dietas hipoalergénicas no resultan útiles. Aparece un infiltrado de macrófagos en la pared intestinal. Afecta principalmente a colon descendente y recto, en casos más avanzados a ciego y colon proximal.
La imagen endoscópica muestra focos puntiformes rojizos, lineales o circulares de 1 a 5 mm que luego se ulceran.
Microscópicamente se observa una invasión de la mucosa y submucosa con células histiocíticas PAS+.
Los animales muestran síntomas de DCIG, hemorrágica, pero se suelen mostrar afebriles y en buen estado de carnes. Suelen aparecer vómitos en un tercio de los casos de manera precoz.
Las retracciones cicatriciales que provocan los procesos de cicatrización pueden provocar estenosis rectales.
Las radiografías con contraste de bario no permiten la detección precoz de la enfermedad, cuyos signos radiográficos consisten en engrosamiento de los pliegues de la mucosa y aspecto aserrado de la misma especialmente en colon descendente y recto.
El tratamiento se basa en el uso de sulfasalacina 50 mg por Kg cada 8 horas al més se reduce a la mitad, al mes cada 12 horas. Debido a la capacidad de la sulfasalacina de inducir la aparición de queratoconjuntivitis seca, podemos optar por el uso de mesalamina.Prednisolona (2 mg/Kg/12 horas) Y azathioprina (2-2.5mg/Kg/24h).
COLITIS LINFOPLASMOCITARIA
Es el proceso inflamatorio crónico más frecuente en la clínica canina. La diarrea aparece por un mecanismo de reducción en la absorción de agua y electrolitos en colon transverso y ascendente así como por una alteración del peristaltismo a éste nivel que provoca un aumento de movimientos intestinales lo que provoca dolor intenso. La inflamación de la mucosa provoca un aumento de la secreción de moco que aparece en las heces. Este proceso inflamatorio vuelve la mucosa más friable y frágil, favoreciendo de esta forma el sangrado de la misma.
La imagen endoscópica es la de una inflamación crónica con erosiones y úlceras que afectan al colon en su totalidad, viéndose más afectados el colon transverso y sobre todo el descendente. La mucosa aparece engrosada, congestiva y la luz del colon se ve disminuida. No se aprecia la vascularización submucosa. El sangrado no es frecuente si la técnica se realiza precozmente.
En los casos en que hemos encontrado duodenitis asociada, la mucosa se mostraba brillante, friable y de fácil sangrado.
Histológicamente encontramos infiltrados de linfocitos y células plasmáticas. Son infiltrados inflamatorios cuya intensidad varía de leve a grave formados por linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia, donde se suela observar además marcada congestión y edema, pudiendo aparecer o no fibroplasia, con o sin áreas de ulceración de la mucosa. Dichos infiltrados apuntan la posibilidad de tratarse de una respuesta de la mucosa intestinal a más de un agente causal(infeccioso, parasitario o de origen alimentario o inmunológico),pudiendo incluir en este grupo las enteropatías alimentarias.
En los casos en que encontramos duodenitis asociadas, ésta aparece Histológicamente con una marcada alteración de la arquitectura de la mucosa, con fusión de vellosidades, aplanamiento de las mismas y un infiltrado de intensidad moderada a leve a nivel de la lámina propia. Se observan así mismo dilataciones de criptas aisladas con material necrótico en su interior.
El tratamiento se basa en al uso de sulfasalacina (nosotros no la empleamos por sus efectos secundarios, especialmente a nivel ocular), olsalazina o mesalazina(10-20 mg por Kg cada 8 o 12 horas), azatioprina(2 mg por Kg cada 24 horas tras 3-4 semanas, bajamos a 0.5 mg por Kg cada 24 horas), metronidazol(10-30 mg por Kg cada 8 o 12 horas), tilosina(40-200 mg por Kg cada 12 horas) y prednisolona(1-2 mg por Kg cada 12 horas). Se pueden usar por separado o combinarlas, siempre buscando reducir al mínimo el uso de la metil-prednisolona. En cuanto al tratamiento dietético, aconsejamos el uso de dietas pobres en grasa y fibra y ricas en hidratos de carbono y proteinas de fácil digestión. El uso de ácidos grasos Omega3 y 6 en relación 1:5 a 1:10 reduce la formación de leucotrienos(B4), lo que reduce los procesos inflamatorios a nivel local.
COLITIS EOSINOFÍLICA:
Puede ser una enteropatía primaria o bien formar parte de un síndrome gastrointestinal. Su etiología es desconocida, pero se cree relacionada con una respuesta autoinmune frente a antígenos alimentarios o parasitarios. En el hemograma es posible encontrar eosinofilias superiores a300 eosinófilos por cc.
La imagen histológica evidencia una fuerte infiltración a nivel de mucosa y submucosa de eosinófilos, que pueden llegar a formar granulomas. Las fusiones en las vellosidades intestinales son escasas o no aparecen. Entre las posibles causas encontramos respuestas inmunológicas anormales frente a antígenos intraluminales que provocan reacciones de hipersensibilidad tipo I.También podemos encontrar este tipo de respuesta inmunológica anormal en el caso de mastocitomas.
La imagen endoscópica muestra una mucosa granular y friable, con pliegues arrugados, con erosiones y pequeñas úlceras que no suelen provocar constricciones al cicatrizar.
El tratamiento se basa en el uso de dietas hipoalergénicas y en el control de la respuesta inmunológica mediante prednisolona o azatioprima.
SINDROME DE COLON IRRITABLE
Es típico de animales inseguros con carácter nervioso o sometidos a intenso trabajo lo que desemboca en situaciones de estrés. La característica principal de este síndrome es la normalidad que se observa tanto macro como microscópicamente, realizándose por tanto su diagnóstico por exclusión del resto de patologías colónicas.
NEOPLASIAS EN COLON Y RECTO
Son poco frecuentes en comparación con el resto de tumores. Los adenomas polipoides son el tumor benigno más frecuente, siendo más abundantes en el recto. Le siguen en menor frecuencia leiomiomas y adenomas papilares.
En cuanto a los malignos, carcinomas y adenocarcinomas ambos de tipo mucoide o cirroide y linfosarcomas son los más frecuentes. La afección rectal difusa puede provocar un prolapso rectal parcial
En gatos estas neoplasias son aún más raras, habiéndose descrito adenocarcinomas y linfomas. En I.D son frecuentes los linfosarcomas.
INVERSIÓN CECAL:
No es un trastorno frecuente en perro, ya que el ligamento ileocecal cólico es responsable de evitar su inversión. Puede presentarse con signos de diarrea crónica sin llegar a provocar obstrucción. No suele existir tenesmo ya que el recto es normal.
PARASITOSIS:
Balantidiasis: Protozoo capaz de afectar el colon de perros y hombres. Los cerdos son huéspedes primarios. Provocan inflamación y ulceración en la mucosa que favorece la entrada de otros patógenos.
Giardiasis:P y G existen individuos portadores asintomáticos. Provocan una intensa reacción orgánica similar a las de las enteropatías ulcerativas. Trat:Metronidazol 25-50 mg/Kg/12 horas 7 días.
Trichurosis:Provoca enterocolitis crónicas en P.La existencia de éstos parásitos puede no mostrarse en los análisis coprológicos por lo cual sólo su observación mediante endoscopía demostrará su existencia. Trat:Fenbendazol 50 mg/Kg tres días consecutivos.
CONCLUSIONES
En un estudio realizado por Lindsay sobre 168 pacientes con diferentes patologias de intestino grueso, 89 son sometidos a las técnicas tradicionales de diagnóstico(contrastes de bario, etc.), encontrando que el 44,9% requirieron una colonoscopia para llegar al diagnóstico definitivo. Del resto de pacientes, el 59,2% sufrieron un error de tratamiento y el 6% necesitaron la repetición de la técnica radiológica empleada. Estas cifras contrastan claramente con las del grupo de 79 pacientes sometidos directamente a la técnica endoscópica (durante la realización de la misma se obtenían biopsias, citología y muestras para cultivar), ya que 73 de los mismos obtuvieron un diagnóstico definitivo, necesitando tan solo por tanto 6 de ellos recurrir a otras técnicas de exploración. Esto supone una eficacia en primera actuación de la colonoscopia del 92.4% frente al 22,4% de las restantes técnicas diagnósticas.
Todo ello debería hacer que nos planteásemos si realmente debemos optar, como primera medida a la hora de llevar a cabo un diagnóstico de patología crónica de intestino grueso, por realizar una simple colonoscopia.
En nuestro caso, hemos conseguido reducir tanto el tiempo de tratamiento como el necesario para llevar a cabo el diagnóstico, encontrando que las lesiones en los animales explorados precozmente cedían con mucha más facilidad y eran mucho menos intensas que las apreciadas en aquellos animales que habían sufrido tratamientos anteriores no etiológicos para intentar detener el proceso. Por todo lo anteriormente expuesto recomendamos el precoz empleo de la colonoscopia a la hora de enfrentarnos a un cuadro de colitis crónica en nuestros animales de compañía.
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