Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
El uso de la laparoscopia como herramienta de diagnóstico y tratamiento en equinos *
José Luis Veláquez Ramirez
*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.
INTRODUCCIÓN.
En la actualidad, con los avances tecnológicos, la laparoscopía como herramienta de diagnóstico y tratamiento en algunos padecimientos en humanos, está teniendo un mayor auge, ya que ofrece ventajas importantes como serían: menor tamaño de las incisiones quirúrgicas, por ende menor riesgo de infecciones, formación de adherencias y complicaciones trans y post quirúrgicas, así como reducir considerablemente el tiempo de recuperación de los pacientes intervenidos mediante este procedimiento, con un mínimo de complicaciones.
El uso de la laparoscopía como herramienta de diagnóstico y tratamiento de algunos padecimientos de los equinos, es de reciente aplicación en nuestro país, ofrece nuevas alternativas y ventajas como sucede en los humanos con ciertas restricciones.
En la actualidad existen relativamente pocos reportes de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en equinos.
La laparoscopía es el procedimiento que permite observar a través de un laparoscopio la cavidad abdominal.
Este procedimiento fue reportado por primera vez por Kelling en 1902 examinando la cavidad abdominal de un perro. Y aunque hubo otros investigadores que contribuyeron en este campo, se establece a Kelling como" el padre de la laparoscopía Veterinaria".
El presente trabajo contiene información general del equipo que se requiere, técnicas, anatomía abdominal, y usos.
EQUIPO
- El equipo de diagnóstico básico incluye:
- Laparoscopio (33 - 52 cms.)
- Cánula y trocar con punta piramidal y trocar con punta roma.
- Fuente de luz y cable
- Cámara de video
- Monitor
- Equipo para insuflar
Existen instrumentos quirúrgicos para humanos que pueden ser utilizados en equinos como son: pinza, tijera, etc., aunque algunos de estos no tiene la longitud que se requiere para este procedimiento en el equino.
Se puede utilizar un laparoscopio de 10 mm. de diámetro y 33 cms. de longitud con una cánula de 11 mm de diámetro con válvula de trompeta automática para insuflar. (Laparoscopio STRYKER, Mexico)
El laparoscopio recto de 0º permite una mejor iluminación y evaluación que el laparoscopio con ángulos de 30º dentro de la cavidad abdominal del equino.
Con una fuente de luz de 250 w Metalhalide y un laparoscopio de 33 cm de longitud, con el abdómen distendido se puede realizar la evaluación abdominal, además hay disponibles en el mercado laparoscopios de 52 cm a 147 cm con diferentes grados de angulación, para diferentes procedimientos
La insuflación del abdómen se lleva a cabo generalmente con CO2 por sus características de rápida absorción.
La esterilización y desinfección del equipo de laparoscopía y artroscopía es igual, el calor y/o vapor pueden dañar la cámara de video y el ocular del laparoscopio.
La esterilización con gas de óxido de Etilo se recomienda para este equipo pero tarda cuando menos 24 horas de ventilación. Se pueden utilizar para esterilizar rápidamente (20 min.) germicidas químicos pero deben ser enjuagados muy bien antes de utilizarse y eventualmente los germicidas pueden dañar la cámara de video. El desinfectante químico más comúnmente usado para este equipo es Glutaraldehído al 2% (Gafidex).
PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
En procedimientos quirúrgicos electivos, el caballo debe dietarse por cuando menos 24 horas antes del procedimiento. Se le debe administrar toxoide tetánico y antibióticos antes y después del procedimiento.
En la laparoscopía de pie, el equino debe ser sedado con Xilacina o detomidina y colocando en un cajón de contención, con la cola vendada para prevenir contaminación del campo quirúrgico. Las fosas paralumbares son preparadas asépticamente para cirugía pelando y rasurando la región. La piel y tejidos profundos adyacentes son bloqueados con Lidocaina al 2% teniendo precaución de no penetrar el peritoneo con el anestésico. Se puede utilizar también un campo de plástico adherible en la fosa paralumbar y proteger el resto del caballo con campos quirúrgicos.
Antes de realizar la incisión, se debe de administrar un analgésico, Butorfanol (Turbogesic), en el procedimiento con el caballo de pie.
En procedimientos en recumbencia el caballo es anestesiado y preparado como se hace para cirugía abdominal.
TÉCNICA.
En procedimientos con el caballo de pie, debe vaciarse el recto y deben palparse la fosa paralumbar izquierdo, a través de este, tratando de retirar cualquier intestino que se encuentre en este sitio. Se realiza una incisión pequeña en la piel, tratando de involucrar los tejidos por debajo de ésta, en la parte central de la fosa paralumbar.
A través de esta incisión se va a introducir con precaución la cánula con el trocar piramidal atravesando el músculo oblícuo abdominal externo, músculo oblícuo abdominal interno y músculo transverso abdominal, hacia el peritoneo y dirigiéndonos hacia la articulación coxofemoral del miembro opuesto. Posteriormente se reemplaza el trocar piramidal por el trocar de punta roma y se introduce hasta llegar al peritoneo entrando a la cavidad abdominal al sentir un "pop".
El trocar es cambiado por el laparoscopio dirigiendo la cánula y este hacia la cavidad abdominal. Se recomienda observar estructuras abdominales para asegurarse de que el laparoscopio se encuentra en la cavidad, para posteriormente insuflar el CO2 para distender el abdomen.
Algunos cirujanos reportan que es más seguro para las vísceras insuflar a través de una aguja de Verres, y después introducir la cánula con el trocar, se debe evitar la introducción de CO2 en el espacio retroperitoneal al no atravesar el peritoneo. Esta distensión por gas hace más difícil de lo normal el procedimiento.
En caballos en recumbencia se coloca más fácilmente la aguja de Verres a través de la línea media que en el flanco. Se pueden realizar pequeñas incisiones separadas para la introducción de instrumentos de trabajo en el abdomen realizando la técnica de triangulación.
Se puede obtener una buena visualización del abdomen del lado derecho por una aproximación por el flanco derecho. La introducción del laparoscopio al abdomen distendido previamente, disminuye considerablemente el riesgo de trauma iatrogénico al ciego al introducir el equipo.
La visualización del cuadrante ventrocaudal derecho es limitada desde el flanco izquierdo.
En el abdomen distendido se puede observar el mesenterio del colon menor, dando la apariencia de una cortina que separa el lado derecho del izquierdo del abdomen. Se puede llegar a hacer una pequeña incisión o desgarre con tijeras para laparoscopia en este mesenterio y pasar el laparoscopio al lado derecho del abdomen.
La distensión excesiva del abdomen puede llegar a causar molestia en el caballo durante el procedimiento de pie, siendo necesaria más sedación y analgesia.
Después de la laparoscopía se debe permitir la salida del gas a través de la cánula y posteriormente se sutura la piel.
Visualización del abdomen
Con el laparoscopio colocado en la fosa paralumbar izquierda con el caballo de pie, se pueden observar
Ligamento ancho, ovario izquierdo, cuerno uterino en hembras, anillo inguinal en machos, caudalmente se puede observar la vejiga y el recto. A medida que se va recorriendo con el laparoscopio cranealmente se puede observar el mesenterio, porciones de intestino delgado e intestino grueso. Justo cranealmente al laparoscopio se puede observar el bazo, el ligamento nefroesplénico y tejido alrededor del riñón izquierdo, craneal a ésta se puede observar parte del estómago, hígado y puede verse a distancia el diafragma.
Con el laparoscopio colocado en la fosa paralumbar derecha se pueden observar algunas estructuras caudales como las que se vieron en el lado izquierdo. Cranealmente se puede observar el duodeno alrededor de la raíz del mesenterio, ciego y colon, parte del lado derecho del hígado y diafragma.
USOS DE LA LAPAROSCOPIA.
La laparoscopía se recomienda en varios padecimientos en el equino, siendo una herramienta útil que puede ayudar en la evaluación de neoplasias abdominales, abscesos, peritonitis, adherencias, desgarres rectales, evaluación del tracto reproductivo de la hembra, localización de testículos en criptórquidos, evaluación del tracto gastrointestinal del equino.
Mediante laparoscopía también se pueden realizar biopsias de masas abdominales y órganos.
Como herramienta de tratamiento se mencionan algunos tratamientos para criptórquidos, ovariohisterectomías, ruptura de vejiga y remoción de tumor de células de la granulosa.
COMPLICACIONES.
La principal complicación que preocupa a los cirujanos es la punción de una víscera cuando se introduce el equipo a la cavidad abdominal. Para reducir este riesgo, se recomienda dietar al caballo para disminuir el contenido intestinal antes del procedimiento, la evaluación transrectal es muy importante para determinar la presencia de alguna víscera o posibles adherencias en el sitio de entrada del equipo.
La insuflación con aguja de Verres parece disminuir el riesgo de punción a vísceras u órganos. Siguiendo estos sencillos procedimientos y dirigiendo el trocar caudalmente y en dirección a la articulación coxofemoral del miembro opuesto, se disminuye el riesgo de trauma al riñón o al bazo.
La realización de este procedimiento con las precauciones quirúrgicas de rutina disminuyen el riesgo de hemorragia e infecciones quirúrgicas.
DISCUSIÓN.
La Laparoscopía es un poco más invasiva que la toma de una biopsia siendo una herramienta de diagnóstico que ofrece más información al Médico Veterinario dedicado a los Equinos.
Tiene como desventaja el costo del equipo pero ofrece la ventaja de poder realizarse este procedimiento en caballos de pie, disminuyendo considerablemente riesgos por anestesia, recuperación y complicaciones postquirúrgicas.
En nuestro país la laparoscopía en equinos es un área de reciente investigación, puede ser utilizada como una herramienta útil de diagnóstico en algunos padecimientos de los equinos y de otras especies, sin embargo, se requiere realizar más estudios para poder fundamentar las ventajas que podría ofrecer este procedimiento.
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