Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
Citoscopia*
*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.
La cistocopia fue utilizada por Vermooten en 1930 por primera vez en el perro,como tecnica de diagnostico.Desde entonces la aplicacion clinica de la cistoscopia se ha concentrado ampliamente sobre el diagnostico y terapeutica en hembras de la especie canina. El desarrollo de la tecnologia ha hecho posible el uso de endoscopio flexibles para el uso en perros machos y los calibres mas finos para el examen felino.
Tambien se han desarrollado tecnicas de endoscopia rigida para exploracion en perros machos,por uretrostomia o por punciones percutaneas prepubicas.
Existen numerosas ventajas de la cistoscopia sobre otras tecnicas de diagnostico,puesto que es un metodo no invasivo o minimamente invasivo que permite una visulizacion directa de las vias urinarias bajas,uretra,vejiga y para endoscopios muy finos ,ureteres y pelvis renal.
La visualización de estructuras como la uretra y vejiga,que son accesibles por cirugia convencional,mediante endoscopia las ventajas diagnosticas y de evaluacion durante una terapia son muy superiores.La endoscopia en estos casos nos da una magnificacion de las imagenes imposibles de alcanzar con nuestra vista,la luminosidad que nos proporciona la endoscopia y el que no exista distorsion de la superficie interior de estas estructuras hacen de la Uretro-cistoscopioa el metodo de eleccion para patologias de las vias urinarias bajas.
La mayoria de las hembras caninas y algunas hembras felinas de talla grande (5-6 Kg o superior) pueden ser exploradas via transuretral.
Los gatos y perros machos asi como perras de razas Toy (Inferior a 3 Kg) la exploracion la realizaremos via puncion prepubica percutanea o por uretrostomia.
INDICACIONES
Una amplia variedad de patologia del tracto urinario inferior puede ser evaluado por Uretro-cistoscopia,pero solo aquellas que asientan o se manifiestan en la luz de esta zonas podran ser visualizadas,es decir, en la mucosa y aberturas ureterales.
Los tumores que se originan en la mucosa o la invaden podran ser diagnosticados siempre acudiendo a la biopsia.La extension de una inflamacion puede ser evaluada asi como la habilidad que tiene la vejiga para contraerse y distenderse.Pequeños calculos a veces invisibles a la radiologia simple pueden ser diagnosticados y retirados por endoscopia.
El diagnostico de ureter ectopico,puede ser realizado por cistoscopia, puesto que es exploracion obligada,el señalizar las aberturas ureterales durante la cistoscopia.
Los diverticulos vesicales y malformaciones diversas de la vejiga y uretra no seran un secreto cuando realicemos debidamente una uretro-cistoscopia.
Cualquier patologia cronica o aguda del tracto urinario inferior seran una indicacion para la Uretro-cistoscopia.
En terminos generales y salvo excepciones las indicaciones mas frecuentes son:
• Cistitis cronicas
• Hematuria cronica o aguda
• Tenesmo vesical
• Polaquiuria
• Incontinencia urinaria
• Alteracion del chorro de la orina
• Traumatismo en las vias urinarias
• Litiasis uretral o Vesical
MATERIAL Y EQUIPAMIENTO
El material empleado para nuestras exploraciones cistoscopicas es el mismo que el empleado para la rinoscopia,con lo que hacemos un ahorro importante en el coste de equipo.
Pero en este caso, y para cistoscopia prepubica percutanea, nos aprovisionaremos de un trocar con fiador metalico acerado punta trocar puntiagudo para poder pasar nuestra optica a traves del mismo.
En el caso de animales de talla grande o gigante (>30 Kg) es posible hechar en falta una optica mas larga (25-30 cms), aunque esta puede ser suplida con ingenio y habilidad del endoscopista.
PREPARACION DEL PACIENTE
La anestesia general es fundamental para estas tecnicas,aunque tambien hemos usado tecnicas anestesicas de Neuroleptoanalgesia en pacientes debilitados o geriatricos con excelentes resultados.
Al igual que para cualquier cirugia convencional,debera guardar 12 horas de ayuno previo.
Es recomendable una informacion pre-anestesica con historial detallado,exploracion fisica analitica sanguinea ,urianalisis y si estuviese indicado,radiografias toracicas y ECG.
Si tenemos la necesidad de tomar muestras para cultivo,este es el momento, antes de la cistoscopia.
Las tecnicas deben reunir las medidas asepticas necesarias para no vehicular infecciones a las vias urinarias.La zona perivulvar y vestibular vaginal deben ser desinfectadas con productos seguros y no irritantes y el pelo de esta zona debe ser eliminado.asi como en el caso de los machos el pene y prepucio deben ser preparados de igual manera.
La posicion del paciente puede ser en decubito esternal o supino segun la comodidad del endoscopista aunque en el caso de los machos es mejor el decubito esternal con las extremidades posteriores fuera de la mesa.
La cistoscopia prepubica percutanea debera ser preparada con todo el rigor de una cirugia abierta.rasurando y desinfectando la zona caudal del vientre para hacer la puncion.
TECNICAS CISTOSCOPICAS
Las tecnicas empleadas para la cistoscopia, varian sgun la talla y especie de los pacientes.
Uretro-Cistoscopia Transuretral
Usada para perras de pequeño a gran tamaño,gatas de talla grande y en machos caninos solo para el examen de la uretra.
Consiste en pasar la optica rigida o flexible a traves de la uretra mediante irrigacion constante para ir abriendo el paso a la optica a medida que esta progresa por la uretra. Los liquidos empleados para esta tecnica son el Ringer-Lactato o bien Solucion salina isotonica.
Debemos de vaciar la vejiga del total de su contenido,antes de la exploracion,a fin de no encontrar exudados que pudieran entorpecer la visualizacion de las estructuras de interes.
La exploracion del interior de la vejiga puede hacerse mediante una distension de la misma con aire,para lo cual necesitaremos de una Pera de Richardson,o bien unas jeringuillas de gran calibre. Tambien se puede realizar mediante la distension de la vejiga con las soluciones anteriormente citadas,que hemos utilizado para pasar la optica.
Cistoscopia trans-uretrostomia
Se realiza en machos caninos y en felinos tras realizar la uretrostomia perianal como terapia quirurgica frente a la obstruccion uretral recidivante.
Hemos de preparar la zona perianal para realizar la uretrostomia, a fin de realizar un estoma en la uretra que nos permita en linea recta introducir la optica lo mas facil posible, por lo que se realizara el abordaje a la uretra muy cerca del esfinter anal externo.
Una vez finalizada la exploracion, deberemos cerrar el estoma uretral de la forma convencional.
Cistoscopia Prepubica Percutanea
Es usada en pacientes de talla miniatura,donde las tecnicas anteriores no van a permitir una entrada facil del endoscopio rigido.Generalmente la usaremos en gatos machos y hembras y perros TOY (< de 3 Kg)
Debemos preparar la zona ventral caudal del abdomen,como si nos dispusieramos a realizar una cistotomia convencional. Retiraremos la orina mediante sondaje vesical y lavaremos la vejiga con solucion salina.Debemos mantener, mediante esta solucion,una turgencia en la vejiga. Procedemos entonces a ralizar un pequeño corte de 5-6 mm sobre la piel, encima de la vejiga en la zona mas prominente.Con un trocar con un calibre adecuado y justo para pasar la optica,puncionamos hasta sentir la penetracion en el interior de la vejiga.
Estos trocares deben tener incorporado una entrada para liquido o gas que se acciona por una llave,a la cual se conectara un injector con solucion salina que durante la exploracion mantendra una distension adecuada de la vejiga. A traves de la uretra sondada ira eliminandose el exceso de liquidos de lavado que entran por el trocar.
Las Biopsias deberan realizarse cuando hayamos terminado toda la exploracion,a fin de no enturbiar el campo con sangre. Este matiz es extensivo para cualquier tecnica cistoscopica.
CUIDADOS POS-OPERATORIOS Y COMPLICACIONES
En la Cistoscopia transuretral no necesitamos un cuidado especial despues de la exploracion,no es asi el caso de las dos tecnicas siguientes donde la herida realizada de la uretrostomia debera ser cuidada y aseptizada rutinariamente y una antibioterapia pos-operatoria.
En la Cistoscopia Prepubica,convendra dejar sondado al paciente por espacio de 48h con sistema cerrado de evacuacion de orina a fin de que se selle la puncion realizada en la vejiga.
La complicacion mas frecuente en la cistoscopia es la hematuria.La cual se puede originar por sobredistension vesical,manipulacion de instrumentos en su interior,las biopsias realizadas o reagudizacion del proceso por el que se realiza el examen que ya cursaba con hematuria.
Por supuesto existen otras complicaciones como la ruptura vesical,laceracion de la uretra infecciones yatrogenas,embolismos gaseosos,caso de usar gas para la distension de la vejiga,pero todas estas alteraciones post-exploratorias no son comunes,sobre todo si se es cauteloso y exquisito en las tecnicas.
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