Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
USÓN GARGALLO, J.; SÁNCHEZ MARGALLO, F.M.; SORIA GÁLVEZ, F. -
Palabras clave: Laparoscopia. Aparato genital. Esterilización. Ovariectomía. Oclusión tubárica. Perra.
En este artículo describimos las técnicas quirúrgicas de oclusión tubárica y ovariectomía practicadas mediante un abordaje laparoscópico. Ambas técnicas quirúrgicas son aplicadas en la especie canina como método de esterilización, y mediante el empleo de una técnica menos agresiva como es la laparoscopia, que con la ayuda de pequeñas incisiones para el abordaje abdominal practicamos la intervención de forma bilateral. Concluimos que la laparoscopia nos permite completar la exploración detallada de la totalidad de la cavidad abdominal y de los órganos y estructuras que la engloban, y practicar la ovariectomía y la ligadura de trompas de forma sencilla y segura evitando el abordaje convencional mucho más traumático.
Introducción
El término laparoscopia procede de las raíces griegas lapará y skopein que significan respectivamente abdomen y examinar(10). En sus inicios la laparoscopia fue empleada como un medio diagnóstico. La primera exploración de la cavidad abdominal se llevó a cabo en 1.901 por George Kelling, y el primer procedimiento laparoscópico en medicina veterinaria lo describieron Wildt y Lawer en 1.985 quienes practicaron una ligadura de cuernos uterinos en una perra.
En 1.924 aparece la aguja de Veress que redujo el riesgo de lesión visceral al obtener el neumoperitoneo previo a la introducción de trocares. El avance de la laparoscopia ha viajado paralelo al desarrollo de la tecnología en los campos de la imagen y la transmisión de luz fría. Posteriormente la toma de biopsias guiadas por laparoscopia posibilitó el incremento en el número de puertas de acceso laparoscópico que posibilitaban movilizar las vísceras a estudiar (biopsias hepáticas, renales, pancreáticas, esplénicas y de masas tumorales, etc.). La primera biopsia laparoscópica de hígado en perro fue descrita en 1.970 por Lettow.
El campo de la cirugía ginecológica ha sido uno de los pioneros en la puesta en marcha de las técnicas terapéuticas laparoscópicas. Las técnicas más relevantes en este tipo de cirugía en el aparato reproductor de la hembra son la ligadura de trompas y la ovariectomía, la primera destinada exclusivamente a la esterilización y la segunda con mayor número de indicaciones, si bien ya existen experiencias de ovariohisterectomías laparoscópicas en pequeños animales.
Las técnicas llevadas a cabo por vía laparoscópica siguen esencialmente los mismos pasos que por vía abierta, pero beneficiándose de las ventajas de la cirugía de mínima invasión (mejor postoperatorio, menor trauma quirúrgico, visión de las estructuras con mayor detalle, etc.).
Por otra parte, no debemos olvidar las aplicaciones diagnósticas de la laparoscopia en el aparato genital, pudiendo llevar a cabo estudios anatómicos y funcionales de dicho sistema orgánico, diagnóstico de embarazos ectópicos, obtención de fluidos y secreciones, aspiración de líquidos quísticos, inseminación guiada con laparoscopia, etc.
Indicaciones-Contraindicaciones
La oclusión tubárica básicamente consiste en impedir la permeabilidad de la trompa uterina evitando la fertilización del óvulo. La técnica en principio debe planificarse como irreversible y así debemos plantearla(5, 9), pero es aconsejable dejar una ventana abierta por la posibilidad de recanalizar las trompas. Desde un grado mayor de traumatismo a un grado menor nos encontramos con los siguientes métodos de oclusión tubárica:
· El empleo de electrocoagulación monopolar presenta un uso controvertido por el gran daño tisular que provoca y por la posibilidad de necrosis de la trompa al dañar su riego sanguíneo. Es incompatible con una posterior recanalización de las trompas uterinas.
· Con el empleo de electrocoagulación bipolar la destrucción tisular es muy localizada. Una vez completada la coagulaciónlse secciona la trompa para asegurarnos que no es permeable la trompa.
· El empleo de clips metálicos o plásticos, colocando los clips en el trayecto de la trompa de tal forma que ocluya su luz. Es necesario que los clips engloben la totalidad de la trompa para evitar su permeabilidad. Es la mejor solución ante una posible recanalización tubárica.
Las indicaciones de la ovariectomía son:
· Esterilización de la hembra.
· Tratamiento de quistes ováricos (quistes foliculares y luteínicos).
· Neoplasias ováricas.
· Ciertas enfermedades endocrinas.
· Supresión de las manifestaciones del celo.
· Reducción de los riesgos de aparición de tumores mamarios.
No se presentan contraindicaciones específicas derivadas del empleo de la laparoscopia al realizar estas dos técnicas, aunque la dificultad quirúrgica se incrementa en pacientes obesos y en tumores ováricos de gran tamaño y altamente vascularizados. No obstante debemos considerar las contraindicaciones propias del procedimiento laparoscópico (animales con problemas cardiorrespiratorios, alteraciones de la coagulación, inexperiencia del cirujano, etc.).
Material y método
Material animal. Son empleados diferentes hembras de la especie canina, adultas y sanas, integradas en diferentes estudios (anatómicos, quirúrgicos, etc.) desarrollados en el Centro de Cirugía de Mínima Invasión (Centro inscrito en el Registro de Centros Usuarios de Animales de Experimentación).
Equipos e instrumental. En esta experiencia hemos empleado la torre de laparoscopia Karl Storz-Endoskope® que integra los componentes necesarios para desarrollar la cirugía laparoscópica (monitores Sony® Trinitron de 14 pulgadas, fuente de cámara Telecam SL pal de Karl-Storz®, acompañada del sistema de digitalización de la imagen Digivideo de Karl-Storz®, fuente de luz Xenón 300 de Karl-Storz®, insuflador modelo Electronic Endoflator de Karl-Storz®, sistema de aspiración irrigación y sistemas de grabación en Hi-8 y U-Matic baja banda de Sony®).
Hemos empleado ópticas de 0º y 10 mm y fuente de diatermia con conexión a las pinzas laparoscópicas. En cuanto al instrumental laparoscópico, básicamente empleamos tijeras, pinzas de tracción, dispensador de clips, pinzas de disección atraumáticas, trocares, convertidores y roscas de fijación, así como el instrumental de cirugía convencional que permanece preparado ante una posible reconversión de la intervención.
Laparoscopia y técnicas de esterilización.
Recuerdo anatómico. Los ovarios se encuentran a escasos centímetros del polo caudal de los riñones. El ovario derecho está más craneal que el izquierdo, guardando la misma relación que tiene el riñón derecho con su contralateral. Los ovarios se encuentran envueltos por un pliegue peritoneal en forma de bolsa que los recubre totalmente, excepto por una hendidura que abre en su superficie medial, es la denominada bolsa ovárica. Posee dos ligamentos; el ligamento suspensorio del ovario que fija el mismo en su posición y el ligamento propio del ovario que relaciona el polo caudal del ovario con el extremo craneal del cuerno uterino, siendo continuación del ligamento suspensorio del ovario. El aporte sanguíneo le llega por la arteria ovárica, rama de la aorta. La vena ovárica derecha drena en la vena cava caudal y la vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda (Fig.1).
La trompa uterina es el nexo de unión entre el ovario y el cuerno uterino, abrazando la pared lateral de la bolsa ovárica hasta su desembocadura en el cuerno uterino, posee una luz que va decreciendo en su trayecto hacia los cuernos uterinos. El mesosálpinx es el repliegue peritoneal que une la trompa uterina con el mesovario para formar ambos las paredes de la bolsa ovárica(6).
Preparación del paciente. El animal se mantiene en ayunas al menos las 12 horas previas a la intervención, retirando el agua en las horas previas a la intervención. Se rasura la región abdominal y se procede a la desinfección del área abdominal de la forma habitual. Después de iniciada la anestesia es conveniente practicar el sondaje vesical y gástrico del animal. Posteriormente el paciente es colocado en posición de decúbito dorsal (Fig.2), y una vez dispuestas las puertas de entrada laparoscópica, lateralizamos en un sentido u otro al paciente dependiendo del ovario que vayamos a intervenir.
Abordaje laparoscópico. El cirujano y su ayudante se colocarán en el lado contrario al ovario que se va a intervenir, situando el monitor enfrente de ellos (Fig.3).
La aguja de Veress se introduce por debajo de la apófisis xifoides y lateral a la línea media abdominal, con una inclinación de 45º evitando el ligamento falciforme y los vasos epigástricos craneales, además de ser la zona que nos proporciona la mayor distancia entre la pared abdominal y las vísceras. Se comprueba que la aguja ha traspasado las capas abdominales introduciendo suero fisiológico y realizando maniobras de irrigación (si la aguja está bien colocada el suero no se puede recuperar) en el conocido como test de Palmer, además de oír cómo el resorte produce un chasquido característico.
Es de gran importancia calcular previamente el grosor de la pared abdominal y sujetar la aguja a una distancia de la punta equivalente al grosor de la pared, con lo cual evitamos lesionar el hígado o bazo que son las vísceras que con mayor probabilidad pueden resultar perforadas. Se conecta la aguja al insuflador automático de CO2 , al principio con flujo bajo de 1 litro/minuto, hasta alcanzar una presión intraabdominal máxima de 14 mm de Hg(3).
A 2-3 cm de la cicatriz umbilical, en situación paraumbilical, realizamos una incisión que sólo interesa la piel, aproximadamente de 1 cm de diámetro, para facilitar la introducción del primero de los trocares. Se introduce el trocar con golpes cortos hasta que se nota el chasquido del resorte de seguridad, procediendo a fijar la rosca a la piel. Este trocar es el único que introducimos a ciegas; los restantes son introducidos siempre bajo visión directa.
Antes de manejar el laparoscopio, se procede a realizar el balance de blancos. La óptica permanece sumergida hasta su ensamblaje con la cámara en suero fisiológico a 37º C para evitar el empañamiento al ser introducida en la cavidad abdominal.
Una vez introducida la óptica dentro de la cavidad, la primera zona explorada es la región de entrada de la aguja de neumoperitoneo, para posteriormente ir situando los restantes trocares destinados al manejo del instrumental. En este momento la aguja de Veress es retirada, situando la conexión del CO2 en uno de los puertos del instrumental. No se debe conectar al puerto del laparoscopio ya que empañará la óptica.
En nuestro caso, y como norma general, antes de cualquier técnica laparoscópica practicamos una exploración sistemática de toda la cavidad abdominal. La exploración la iniciamos en el cuadrante superior de la cavidad abdominal, y siguiendo el movimiento de las agujas del reloj, movemos la óptica por todo el abdomen hasta describir un circulo completo.
Los movimientos del instrumental dentro de la cavidad abdominal son siempre movimientos delicados, guiados siempre con visión directa en el monitor.
Como se ha descrito previamente, situamos la cámara a 2-3 cm de la cicatriz umbilical y los dos trocares restantes separados entre 5 y 7 cm con respecto a la óptica, dibujando los tres trocares una línea sobre la línea media abdominal (Fig.4). Estos dos últimos trocares van provistos de reductores de diámetro para 5 mm para facilitar el empleo del instrumental sin que haya pérdidas de gas. Esta disposición de las puertas laparoscópicas nos permite intervenir los dos ovarios sin necesidad de duplicar los accesos laparoscópicos.
Técnicas de esterilización.
Oclusión tubárica.
Una vez que hemos localizado la gónada, la primera maniobra consiste en elevarla con unas pinzas de tracción atraumática. Para poder proceder a la oclusión, disecamos el mesosálpinx en un corto trayecto con la ayuda de unas tijeras unidas a la fuente de diatermia (Fig.5), de este modo conseguimos un pequeño ojal por el que introduciremos posteriormente las mandíbulas del dispensador de clips (Fig.6) (4, 7, 8,11)
De esta manera la trompa queda incluida entre las mandíbulas del dispensador de clips, de forma que al accionarlo se coloca el clip que ocluye en su totalidad la luz tubárica. Es interesante indicar la importancia que tiene que todo el canal de la trompa quede ocluido por el clip, pues de lo contrario parte de la luz podría ser permeable (Fig.7).
Se repite el procedimiento en la trompa contralateral (lateralizando al animal en el otro sentido).
Ovariectomía
En esta técnica empleamos las mismas puertas de acceso laparoscópico que en la técnica anterior, siendo idéntica la colocación y lateralización del animal que en el procedimiento descrito anteriormente.
Iniciamos la ovariectomía con la aprehensión del ligamento suspensorio del ovario, y una vez obtenida la correcta exposición del área quirúrgica, introducimos por el trocar superior las tijeras conectadas a la fuente de diatermia para seccionar el ligamento suspensorio del ovario (Fig.8).
Posteriormente creamos un ojal en el mesovario que incluye la arteria y la vena ovárica (Fig.9), y tras su disección y separando con un retractor, colocamos varios clips metálicos (Fig.10) (un clip proximal y dos distales)(2), seccionando a continuación las estructuras vasculares situadas entre dichos clips (Fig.11).
En pacientes obesos estas estructuras están muy engrosadas y rodeadas de un gran infiltrado de grasa, siendo conveniente proceder a la ligadura y sección de las estructuras mediante el empleo de un instrumento de sutura mecánica lineal (Endo-GIA, USSC®), que tras un disparo, consigue una hemostasia perfecta
La liberación del ovario se continúa con la prensión del inicio del cuerno uterino a través del ligamento propio del ovario, para proceder a colocar un clip metálico en este área, y a escasos centímetros colocar otro clip más cerca del oviducto. Posteriormente introducimos las tijeras conectadas a la fuente de diatermia y seccionamos el tejido englobado entre ambos clips.
Una vez liberado el ovario, nos resta su extracción, practicada a través de un trocar empleado para el manejo del instrumental (Fig.11). No obstante en ovarios de gran tamaño pueden extraerse mediante una pequeña laparotomía ampliando la abertura de entrada de alguno de los trocares, o bien, proceder a su extracción en bolsas diseñadas para tal fin1).
La intervención es idéntica para ambos ovarios. Finalmente exploramos el área quirúrgica comprobando la estanqueidad de los muñones ligados y retirar el gas del neumoperitoneo, suturando las tres incisiones de las entradas de los trocares, al igual que en la técnica anterior.
Discusión
El presente trabajo describe la posibilidad de emplear la cirugía laparoscópica en la esterilización de las hembras domésticas, mediante técnicas sencillas de practicar y que aportan los beneficios inherentes al empleo de técnicas laparoscópicas como un menor trauma quirúrgico, mejor postoperatorio, etc., constituyendo por tanto una alternativa fiable en cuanto a ejecución, tiempo quirúrgico empleado y recuperación funcional del paciente al menos de forma similar con respecto a las mismas técnicas practicadas mediante un abordaje convencional.
A pesar del creciente aumento en el empleo de la laparoscopia en determinadas circunstancias y procedimientos quirúrgicos sencillos por el colectivo veterinario, la laparoscopia se encuentra limitada en cuanto a su empleo en veterinaria se refiere, debido a la necesidad de inversión para disponer de los equipos apropiados y sobre todo de la necesidad de un periodo de aprendizaje previo antes de emplear estas técnicas en la clínica.
Bibliografía
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